ב. תיאוריית הלמידה
תיאורית התיווך הקוגניטיבי:
תחושה גופנית ß חשיבה קטסטרופלית ß התקף פאניקה ( Barlow )David
לפי תיאורית הלמידה, לא צריך חשיבה קטסטרופלית, תחושה גופנית תוביל להתקף פאניקה על ידי התניה
interoceptive
קלאסית. תחושות גופניות התחלתיות (כגון דפיקות לב), נעשות קשורות לחרדה עוררות –
בו המקום כגון exteroceptive conditioning
,stimuli גירוי מותנה. מלבד stimuli interoceptive יש גם
התרחש ההתקף.
תוצאות ההתניה:
.1 רמזים פנימיים\ חיצוניים מובילים לציפייה להתקף (וחרדה.)
.2 לעיתים יכול להוביל לאגרופיה- לפעמים אנשים לא ירצו להיות במקומות הומי אדם כי הם פוחדים
לקבל התקף.
.3 רמזים פנימיים גורמים באמת להיווצרות התקפי פאניקה.
מודל הלמידה לעומת המודל הקוגניטיבי
מודל קוגניטיבי לא מסביר התקפים ללא טריגר\ התקפים מתוך מצב של מצב רוח. מודל הלמידה נותן הסבר לכך. לפעמים גם מתוך התרגשות יכול להיות התקף, התיווך הקוגניטיבי לא מונע את התקף החרדה, תהליך
למידה לא מודעה שגורם להתקף חרדה.
attacks panic :nocturnal התיאוריה הקוגניטיבית, 60 % מהאנשים עם הפרעת
התקפי פאניקה לילי
פאניקה מקבלים התקפים בלילה. אין תיווך קוגניטיבי. כנראה יש משהו עם עוררות של הגוף גורם להתקף
שלם, אבל יכול להיות שיש גם חלימות.
סביר שיש השפעה משולבת, התקפים שמתחילים עם תיווך קוגניטיבי, והתקפים שמתחילים בלי. ברוב
המקרים הפעם ראשונה תתחיל עם תיווך קוגניטיבי ואח"כ הם הופכים להיות מותנים ויכולים לבוא בלי תיווך.
טיפול בהפרעת פאניקה
יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת. התקפים חוזרים כשמפסיקים לקחת את התרופות.
Clark, Salkovskis, Barlow,
טיפולים פסיכולוגיים קוגניטיביים התנהגותיים מהירים ויעילים פותחו בידי
:ואחרים Liebowitz
אלמנט פסיכו חינוכי-
- להפוך את המטופל לפרטנר בטיפול. להסביר על ההפרעה, לגרום לו להבין את התהליך. ההסברה
על התקף גורמת למטופל לא לחטוף התקף לדוגמה.
- מלמדים את המטופלים כיצד הם מפרשים לא נכון את הסימפטומים הפיזיים. למשל, מה קורה בגוף כשמתעלפים, לחץ הדם יורד ולכן אי אפשר להתעלף בהתקף חרדה כשלחץ הדם עולה. מרגישים שהולכים להתעלף כי דם לא זורם לראש אלא לשרירים.. אדם שיודע שהוא לא הולך להתעלף יכול
להרגיע. זו בעצם כבר התחלת עבודה קוגניטיבית.
הבנייה קוגניטיבית מחודשת restructuring( ,)cognitive לוקח צעד הלאה את האלמנט הפסיכו חינוכי.
מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית (מבוססת מציאות.)
זיהוי הפחד המרכזי fear –core מה המחשבה שמאחורה המחשבה? למשל: "אנשים יראו אותי במצב הזה" זיהוי שרשרת מחשבות כך שהפחד המרכזי כבר לא יהיה אוטומטי (ואז ניתן לאתגר- למה זה באמת מפחיד
אותי, אני מוכן להיחשף אליו כדי שלא יעורר חרדה.)
שני סוגים חשובים של הבנייה:
.1 -Decatastrophizing משהו שחשבנו שהוא נורא, לא כל כך נורא, כמו נשיכה של כלב. מגיעים לדבר הכי קטסטרופלי שיכול לקרות ואז מנסים לחשוב מה יקרה במצב הזה. ברגע שהמקרה הכי גרוע הוא
לא ביג דיל, פחות פוחדים לחוות התקף והחרדה יותר נמוכה. האדם לפעמים מאמין שהוא ישתגע או
יקבל התקף לב.
.2 likelihood- Recalibrating מה הסבירות שבאמת תשתגע? סיכוי נמוך שאנשים עם התקף חרדה יהפכו להיות פסיכוטית. הערכה מחדש של הסבירות הריאלסטית שזה יקרה. למשל: האם זה קרה בעבר? האם זה קרה פעם למישהו? הצעת פרשנות חדשה- הלב שלי דופק לא כי אני עומד לקבל
התקף לב, אלא אני כבר רגיל לקבל התקפים במקום הזה. ברגע שהאדם שם לב אפשר לשנות את
הניבויים ומה שהוא חושב לא כל כך ריאלי.
:exposure חשיפה
interoceptive יצירת הסימפטומים הפיזיולוגיים ע"י משימות. להיחשף לתסמינים של הפניקה.
פנימית
להיחשף לסימפטומים. לנשוף ולשאוף לשקית, להאיץ דופק וכו.'
חיצונית- מקומות\ פעילויות שנקשרים להתקפים מהם האדם נמנע. כשיש יותר אגורפוביה, המקום מתקשר להתקף. במסגרת הטיפול נעודד את האדם ללכת למקומות שבעבר הובילו להתקפים, להפר את
ההימנעות.
מה המנגנון האחראי לשינוי בטיפול?
Salkovskis Clark,ועמיתיהם- שינוי הקוגניציה.
Barlow ואחרים- חשיפות (לא דרך קוגניציה אלא דרך הביטואציה של הגוף.)
טיפול
טיפולי CBT מהירים ויעילים: 95%-75% כבר לא חווים פניקה לאחר 8-14 שבועות. ההישגים נשמרים
אחרי 1-2 שנים.
תרופות וטיפול CBT נחשבים כיעילים באותה מידה לטווח הקצר, אך לטווח הארוך טיפול תרופתי מועד
.relapse ל יותר
כשהחשיפה לא עובדת..
CBT הוא טיפול הבחירה ל PD מבין הטיפולים הפסיכולוגיים, אך לפעמים חשיפה לא עובדת.
מתי חשיפה לא עובדת?
מעט מדי זמן בסיטואציית החשיפה, מטפלת שחרדה מאוטובוס יורדת תחנה לפני. החרדה לא חזרה
לביסליין. תהליך הפוך, כי אם הייתה חרדה זה יוצר חיזוק, צריך לשנות את האסוציאציה במוח.
חשיפה אחת בלבד ללא הביטואציה (ייחוס ההצלחה למזל, אומץ וכו)' צריך הרבה חשיפות והרבה
מקומות. עובד שוב ושוב.
שימוש ב behaviors ,safety נעשה התנהגויות שיהרסו את החשיפה. כמו לקחת בקבוק, או לצאת מהבית עם מישהו. לעשות משהו שעוזר לנו לא לחוות את הפחד. או חשיפה בראבק, כדי לא להרגיש את הפחד. זה בסדר התנהגויות ביטחון שיעזרו בהמשך אבל נרצה כמה שפחות כאלה כדי שהאדם יהיה כמה
שיותר עצמאי. כמו לעמוד עם רגליים פרושות או לכווץ את כל השרירים, הימנעות תוך כדי חשיפה (ע"י
הסחת דעת\ נחמה.)
תיאוריה וטיפול פסיכודינמיים בPD
טיפול דינמי ממוקד קצר מועד בהפרעת פניקה ( milordו ועמיתיה.) 24 פגישות 12( שבועות, פעמיים בשבוע.) להתקפי הפניקה יש משמעות (קונפליקט בינאישי,) בד"כ: ספרציה ואוטונומיה, קושי בביטוי או הכרה בכעס. בטיפול חושפים את הקונפליקט ומתייחסים ליחסי ההעברה ,transference להתנסות
לחוות מול המטפל כעס.
